姓名

性别

学号

所住楼栋和寝室号

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是否在校用餐

早餐£        中饭£        晚餐£

留校

时间

月   日 至   月   日

申请

理由

签名：

年       月      日

班主任意见

签名：

年       月     日

二级学院意见

盖章：

年    月    日

学工处意见

盖章：

年    月   日