外出事由

及时间

安全措施

                  班长：

                              年    月    日

班主任意见

签名：

                                 年    月    日

学院意见

签名：

                                年    月    日

保卫处意见

签名：

                              年    月    日

学工处意见

签名：

                                 年    月    日